… GmbH Berlin, den …
…
… Berlin
An das
Amtsgericht Charlottenburg
Amtsgerichtsplatz
Berlin-Charlottenburg
HRB …
Als Liquidator der … GmbH überreiche ich eine öffentlich beglaubigte Abschrift des Protokolls über die Gesellschafterversammlung vom … und melde Folgendes an:
1. Die Gesellschaft ist aufgelöst.
2. Herr … ist zum Liquidator bestellt. Er vertritt die Gesellschaft allein, solange er einziger Liquidator ist. Sind mehrere Liquidatoren bestellt, vertreten zwei gemeinschaftlich oder einer zusammen mit einem Prokuristen.
Ich versichere, dass mich der Notar … über meine unbeschränkte Auskunftspflicht gegenüber dem Registergericht belehrt hat, dass ich nicht wegen einer vorsätzlich begangenen Straftat der Insolvenzverschleppung, der § 82 GmbHG, §§ 399 f. AktG, § 331 HGB, § 346 UmwG, § 17 PublG, §§ 263 bis 264a, §§ 265b bis 266a StGB und §§ 283 bis 283d StGB oder vergleichbarer ausländischer Straftaten vorbestraft bin und dass mir weder durch gerichtliches Urteil noch durch vollziehbare Entscheidung einer Verwaltungsbehörde im In- und Ausland die Ausübung eines Berufs, Berufszweiges, Gewerbes oder Gewerbezweiges untersagt ist.
Berlin, den … … (Unterschrift)
Nr. … des Urkundenverzeichnisses für …
Ich beglaubige hiermit die Echtheit der vorstehenden, vor mir vollzogenen Unterschrift von Herrn … . Herr … hat nach Erläuterung der Vorschrift des § 3 Abs. 1 Nr. 7 BeurkG bestätigt, dass ich nicht vorbefasst im Sinne des § 3 Abs. 1 Nr. 7 BeurkG bin.
Berlin, den … …, Notar L. S.